自立支援法：利用者負担はこう変わる

公明党の主張で、低所得者などにきめ細かな配慮
　９月３０日、障害者が地域で生活するための基盤確立をめざす障害者自立支援法案が閣議決定され、国会に再提出されました。同法案をめぐっては、日本身体障害者団体連合会や全日本手をつなぐ育成会、全国精神障害者家族会連合会など障害者５団体が今国会での成立を強く求めています。
　一方で、個々の障害者からは、福祉サービスと医療にかかわる利用者負担の増大を危惧する声も強くあるのが事実です。その背景には、法案の内容が正確に伝わっていないことや、具体的な負担額などが法律の成立後の政令や省令で定められることになっていることなどの問題点があります。この記事では、公明新聞１０月５日付の記事をもとに、来年４月施行予定の利用者負担の概要を整理したいと思います。

　福祉サービスは、サービス費用の定率１割負担を原則としつつ、所得に応じた一カ月当たりの負担の上限を定め、応益負担と応能負担を組み合わせた形となります。さらに食費、光熱水費の実費負担が加わります。
　負担の月額上限は、生活保護世帯に属する人が０円、市町村民税非課税世帯で障害者の収入が障害基礎年金２級相当以下（月６万６０００円以下）の人が月１万５０００円、その他の市町村民税非課税世帯の人が月２万４６００円、一般（市町村民税課税世帯）が月４万２００円に設定されます。
　しかし、障害者は収入を得る機会が少なく、低所得者が多数を占めることから、サービスの利用が後退しないよう、さらなるきめ細かな配慮が必要であると公明党が強く主張。その結果、さまざまな減免措置が取り入れられることになりました。
　特に、障害基礎年金以外に収入・資産がほとんどない障害者に対しては、（１）入所施設、グループホームの利用者を対象とした個別減免（２）ホームヘルプサービスや通所施設などを利用して地域で暮らす人を対象とした社会福祉法人減免――を設けます。
　このうち個別減免は、月収６万６０００円（障害基礎年金２級に相当）以下の人は定率負担をゼロにし、食費などの実費負担だけにします。社会福祉法人減免は、サービスの提供主体である社会福祉法人が減免することで、負担の月額上限を半分にするというものです。
　これらの措置を講じても生活保護となるケースでは、生活保護にならない額にまで負担をより一層、軽減することになりました。
　入所施設および通所サービス利用者の食費、光熱水費の実費負担についても、低所得者（市町村民税非課税世帯）の利用者負担は軽減されます。
　負担の月額上限は所得によって異なるが、どの範囲までの所得を基準とするかで負担額は全く異なってきます。公明党は「世帯でなく、障害者本人の所得を基準にすべき」との当事者団体の声を代弁し、政府に要請してきました。その結果、原則は世帯の所得とするが、障害者と同一の世帯に属する家族などがいる場合でも、税制や医療保険で被扶養者とならない時は、障害者本人とその配偶者の所得のみを基準とすることも選択できるようになりました。

　医療の利用者負担に関する基本的な考え方は、従来の「医療費に着目した定率負担（精神通院医療は５％）と所得に着目した負担（更生医療・育成医療）」を制度間のバランスと安定性確保の観点から見直し、「医療費と所得の双方に着目した負担」に統一されまする。
　現在の障害ごとに異なる医療制度は自立支援医療として一元化されることになります。
　自立支援医療では、医療費の定率１割負担を原則としつつ、所得に応じて負担の月額上限を設定する。これに身体障害者の更生医療（１８歳以上）と育成医療（１８歳未満）では、入院時の食費が自己負担となります。
　医療においても、定率１割負担の導入に障害者の間から不安の声が上がり、公明党は低所得者へのきめ細かな配慮を強く求めてきました。その結果、負担の月額上限は生活保護世帯に属する人が０円、収入が障害基礎年金２級のみの人が月２５００円、同年金１級のみの人が月５０００円に抑えられました。
　また、低所得者（市町村民税非課税世帯）以外の人についても、継続的に相当額の医療費負担が発生する「重度かつ継続」の場合は、負担の月額上限を低く設定。医療保険の自己負担限度額（一般で月７万２３００円強）が適用されるところが、「重度かつ継続」の場合は、負担の月額上限が所得税非課税の人で月５０００円、所得税額３０万円未満の人で月１万円、同３０万円以上の人で月２万円に抑えられます。「重度かつ継続」の範囲は、（１）疾病、症状などから対象となる人（２）疾病にかかわらず、高額な医療費負担が継続することから対象となる人――の２種類があります。
　具体的には、精神通院医療では統合失調症、躁うつ病、難治性てんかんが、更生・育成医療では腎臓機能、小腸機能、免疫機能障害が疾病、症状の上から対象に決まっているが、さらに公明党は、この範囲について弾力的な対応を強く求めてきました。その結果、有識者の検討会が設置され、追加対象などの検討が始まっています。
　以上のほか、対象者に若い世帯が多い育成医療では、医療機関窓口における支払額について激変緩和の経過措置を導入します」（詳細は検討中）。

表：１　グループホームから通所施設（更正施設）に月２２日通うケース

所得	見直し前	見直し後
		定率負担額 （負担率）	食費実費負担額	合計
課税 （年収５００万円）	２万６５００円	２万１５００円 （１０％）	１万４３００円	３万５８００円
収入が障害基礎年金１級のみ （月８．３万円）	０円	２１００円（１％）	５１００円	７２００円
収入が障害基礎年金２級のみ （月６．６万円）	０円	０円（０％）	５１００円	５１００円

表：２　在宅で通所施設（更正施設）に月２２日通うケース

所得	見直し前	見直し後
		定率負担額 （負担率）	食費実費負担額	合計
課税 （年収５００万円）	２万６５００円	１万４９００円 （１０％）	１万４３００円	２万９２００円
収入が障害基礎年金１級のみ （月８.３万円）	０円	７５００円（５％）	５１００円	１万２６００円
収入が障害基礎年金２級のみ （月６．６万円）	０円	７５００円（５％）	５１００円	１万２６００円

表：３　知的障害児施設に入所するケース（１８歳未満）

所得	見直し前	見直し後
		定率負担額 （負担率）	食費実費負担額	合計
課税 （年収５００万円）	２万９０００円	１万８６００円 （１０％）	２万６４００円	４万５０００円
市町村民税非課税 （年収２００万円）	２２００円	１万２３００円 （７％）	１０００円	１万３３００円

表：４　ホームヘルプ（月１２５時間）を利用するケース

所得	見直し前	見直し後
課税 （年収５００万円）	３３００円	２万２０００円（１０％）
収入が障害基礎年金１級のみ （月８．３万円）	０円	１万２３００円（６％）
収入が障害基礎年金２級のみ （月６．６万円）	０円	７５００円（３％）

表：５　精神通院医療
　 統合失調症（重度かつ継続に該当）のため、デイケアなどを利用しているケース（医療費が月１５万円程度）

所得		見直し前	見直し後
一定所得以上 （所得税額３０万円以上）		７５００円	１万５０００円（１０％）
市町村民税課税	所得税課税	７５００円	１万円（７％）
	所得税非課税	７５００円	５０００円（３％）
市町村民税非課税	収入が障害基礎年金１級のみ	７５００円	５０００円（３％）
	収入が障害基礎年金２級のみ	７５００円	２５００円（２％）

表：６　更正医療
　 小腸機能障害（重度かつ継続に該当）で中心静脈栄養を受けているケース（医療費が月２２万円程度）

所得		見直し前	見直し後
一定所得以上 （所得税額３０万円以上）		２万６１５０円～	２万円（９％）
市町村民税課税	所得税課税	３４５０円～　　 　２万２０００円	１万円（５％）
	所得税非課税	２２５０円～　　 　 ２９００円	５０００円（２％）
市町村民税非課税	収入が障害基礎年金１級のみ	０円	５０００円（２％）
	収入が障害基礎年金２級のみ	０円	２５００円（１％）